Garanties complémentaire santé

Les prestations s’entendent hors participation forfaitaire, majorations de participation ou dépassements d’honoraires qui seraient mis à la charge du bénéficiaire du fait du non-respect du parcours de soins ou de la non-présentation du dossier médical personnel.

Le montant des prestations servies ne peut excéder les frais réellement engagés, sous déduction des remboursements versés par la Sécurité sociale et de tout autre organisme assureur complémentaire d’assurance maladie.

Les prestations s’entendent y compris le remboursement de la Sécurité sociale du régime d’appartenance, qu’elles soient exprimées en pourcentage de la base de remboursement (BR) ou en forfait en euros. En secteur non conventionné, la base de remboursement est égale au tarif d’autorité.

Pour savoir si votre médecin traitant est signataire d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée, rendez-vous sur www.ameli-direct.fr

BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale

DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (pour 2020 = 3 428 €)

RO : Régime Obligatoire

PLV : Prix Limite de Vente

Optique : 

Limitation à 1 paire de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans révolus. Cependant, en cas de correction de dioptrie de 0,5 au moins pour les plus de 16 ans et sur présentation de la première et de la seconde ordonnance, une seconde paire pourra être accordée au bout d’un an révolu .

Limitation à 1 paire de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les ans révolus,
pour les moins de 16 ans, en cas de correction de dioptrie de 0,5 au moins. Limitation à 1 paire de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les six mois révolus, pour les moins de 6 ans en
cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur, sur prescription médicale.
Les catégories de verres sont issues de la nomenclature Sécurité Sociale avec le détail comme suit :

• Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00.
• Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou +6,00 et dont le cylindre est supérieur à +4,00 et verre multifocal ou progressif et pour le matériel pour
  amblyopie.
• Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors
  zone de -4,00 à +4,00.

Sur complémentaire

Ces prestations sont remboursées dans la limite des frais engagés et ne concernent pas le ticket modérateur. Le détail des prestations figure dans le règlement mutualiste Mobilité Mutuelle.

BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (Cf : site internet Ameli.fr)

Le droit aux prestations des garanties Confort prend effet 3 mois après l’adhésion ou 6 mois à partir de 60 ans (délai de carence).

Hospitalisation :

* Chambre particulière et lit d’accompagnement limité à 180 jours par an et à 60 jours par an pour maison de repos et de convalescence.

Optique :

** Limitation à 1 paire de lunettes (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans révolus. Cependant, en cas de changement de dioptrie pour les plus de 18 ans et sur présentation de la première et de la seconde ordonnance, une seconde paire pourra être accordée au bout d’un an révolu.

Limitation à 1 paire de lunettes (1 monture+ 2 verres) tous les ans révolus, pour les moins de 18 ans.

Les catégories de verres sont issues de la nomenclature Sécurité Sociale avec le détail comme suit :

• Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise ente -6,00 et +6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00.

• Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 et verre multifocal ou progressif et pour le matériel pour amblyopie.

• Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphère-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00.

Dentaire :

*** Les actes dentaires sont limités à 500 € par an et par bénéficiaire sur Confort 1 et à 1 000 € par an et par bénéficiaire sur Confort 2.

Prévention – Bien être :

**** Ces garanties regroupent les actes d’ostéopathie, de chiropractie, de parodontologie, de kinésiologie, de psychomotricité et de psychologie( à l’exception des séances de psychothérapie et de psychanalyse).
Elles sont plafonnées globalement et annuellement à 30 € pour Confort 1 et 60 € pour Confort 2.